Венозная тромбоэмболия

Полное или частичное перекрытие просвета сосудов называется эмболией. Она возникает, когда пристеночный тромб отрывается, преобразовывается в эмбол и начинает мигрировать по кровеносной системе. Внезапное полное перекрытие кровотока приводит к ишемии тканей, получающих кислород через закупорившийся сосуд. Попадание эмбола в церебральные сосуды вызывает инсульт, а эмболия легочной артерии часто имеет летальный исход.

Почему и где образуются тромбы

Образованием тромба организм реагирует на угрозу кровотечения. Любое повреждение сосудистой стенки запускает процесс формирования сгустка. Целостность эндотелия вен и артерий нарушается в результате:

• агрессивного действия вирусов;
• оксидантного стресса (действия свободных радикалов);
• недостатка витаминов группы В (фолиевой кислоты, В12, В6 и В2);
• спазма сосудов и повышенного давления;
• турбулентного движения крови в местах разветвления сосудов;
• стресса, в результате которого подвергается атаке коллаген в сосудистых стенках.

Там, где внутренняя оболочка сосуда повреждена, начинает постепенно оседать холестерин, туда же «подтягиваются» тромбоциты, формируя защитный сгусток.

Вторая причина формирования тромба — повышенная вязкость крови. Причины ее сгущения: обезвоживание, увеличение количества эритроцитов или тромбоцитов, повышение их способности к адгезии и агрегации (прилипанию друг к другу и к стенке сосуда). Наиболее распространенная причина формирования тромба в венах нижних конечностей — замедление скорости кровотока. Этому способствует малая подвижность, аритмии, вредные привычки.

Классификация тромбов обширна, все они в большей или меньшей степени опасны для жизни. В венах чаще образуются гладкие и округлые красные тромбы, состоящие из эритроцитов. Для артерий более характерны белые сгустки, состоящие из тромбоцитов и растущие на стенке сосуда как кораллы. Смешанные образованы из тех и других и представляют собой длинные нити, крепящиеся к стенке сосуда головкой (белой частью) с хвостом (красной частью), направленным против тока крови. Именно такие плавающие тромбы чаще всего отрываются.

Наличие флотирующего тромба — главная причина тромбоэмболии. Места образования опасных для жизни эмболов — это магистральные сосуды. В них формируются крупные тромбы, а интенсивный кровоток увеличивает возможность их отрыва.

Что такое тромбоэмболия

Медицинская формулировка тромбоэмболии — острая закупорка кровеносного сосуда оторвавшимся тромбом. Сосуды, подвергающиеся наибольшему риску: церебральные, легочная артерия, крупные сосуды нижних конечностей, мезентериальные, отвечающие за кровоснабжение органов брюшной полости, почечные.

Под тромбоэмболией артерий нижних конечностей подразумевается закупорка бедренной артерии. По частоте обнаружения ее ставят на 4 место после ТЭЛА, эмболии венечных и церебральных сосудов.

Тромбоэмболия венозная чаще поражает глубокие и поверхностные ножные вены. Самое серьезное сосудистое поражение — это ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии). Наибольшую опасность в этом смысле представляют тромбы, сформировавшиеся в ножных венах.

Причины и предпосылки патологии

Отрыв тромба от стенки сосуда и его перерождение в эмбол происходит по нескольким причинам:

• большой размер сгустка;
• резкий сосудистый спазм;
• значительное мышечное напряжение;
• приступ мерцательной аритмии (неравномерность сердечных сокращений);
• сильный стресс (ускорение движения крови по сосудам);
• обширное хирургическое вмешательство;
• хроническая дыхательная или сердечная недостаточность.

«Освободившийся» тромб передвигается в сторону наиболее интенсивного кровотока — к сердцу, легким, органам брюшной полости и мозгу.

Венозная тромбоэмболия нижних конечностей развивается в результате травм, болезней крови, тяжелого варикоза, сахарного диабета, онкологии. К факторам риска относится пожилой возраст, постоянная статическая нагрузка на ноги, большой вес, прием гормональных препаратов, беременность, гиподинамия, курение. Эмбол может образоваться от резкой смены положения тела или перепада давления (например, во время авиаперелета).

Окклюзия тромбом просвета воротной вены — еще одно опасное для жизни состояние. Воротная вена несет кровь в печень. Ее закупорка в итоге ведет к атрофии органа и увеличению селезенки. Причины: хронические воспалительные процессы, генетическая предрасположенность, повышенная свертываемость крови. Предпосылкой для формирования эмбола в воротной вене служит острая или хроническая сердечная недостаточность, гипотония, кишечная непроходимость, энтероколиты.

Тромбоэмболия мезентериальных сосудов регистрируется у людей старше 50 лет и является следствием возрастных изменений. Тромбы в артериях образуются в результате атеросклеротического повреждения сосудов. Венозную эмболию вызывают мигрирующие тромбы, в частности, образовавшиеся в ножных венах.

Предпосылки венозной тромбоэмболии во время беременности и после родов — это ее эпизоды в анамнезе (возможно, после хирургического вмешательства), отягощенная наследственность, варикоз, кесарево сечение, синдром гиперстимуляции яичников в 1 триместре.

Симптомы венозной тромбоэмболии

Клиническая картина тромбоэмболии зависит от того, какой орган снабжался кровью через закупоренный сосуд.

Эмболия ножных вен

Признаки венозной тромбоэмболии нижних конечностей на первых порах схожи с симптомами флеботромбоза — нога становится отечной, меняется цвет кожи, появляется перемежающаяся хромота и боль. Вторая и третья стадии проявляются более специфическими изменениями:

• потеря чувствительности;
• сильный отек;
• уменьшение объема мышц;
• конечность становится холодной;
• появляются признаки гангрены;
• ишемия поражает глубокие ткани.

Внешний признак — это изменение цвета кожи при перемене положения ноги. В возвышенном положении она становится бледной, а если опустить — кожа краснеет. На третьей стадии начинается гангрена, требующая оказания экстренной медицинской помощи.

Закупорка вен малого таза

Эмболия вен малого таза приводит к нарушению оттока от внутренних и наружных половых органов. Перекрытие просвета тазовых вен манифестируется резкими болями и отечностью в области паха. Отек может распространяться на ягодицы, живот и ноги. Из-за переполнения кровью поверхностных вен на коже проступает сосудистый рисунок, кожа приобретает синюшный или фиолетовый оттенок. Возможно нарушение мочеиспускания и опорожнения кишечника.

Нарушение кровоснабжения органов малого таза происходит и при тромбоэмболии бедренной артерии и ее сосудов. Признаки закупорки: внезапная острая боль, бледность и мраморная окраска кожи, снижение чувствительности и местной температуры.

Признаки эмболии воротной вены

Эмболия воротной вены перекрывает доступ венозной крови от желудка, поджелудочной железы и кишечника в печень. При полном перекрытии ее основного ствола больной погибает из-за быстрой ишемии соединенных с ней органов. Если эмбол попадает в одно из ответвлений вены, у больного наблюдается: отсутствие стула и вздутие живота, кровотечение из вен желудка и пищевода, сильные боли в животе, асцит (скопление жидкости в брюшной полости).

Вследствие нарушения гемодинамики развивается портальная гипертензия. Ограничение притока крови к сердцу снижает минутный и ударный объем крови, артериальное давление. Как следствие, развивается одышка и может наступить остановка дыхания. Развивающаяся печеночная недостаточность выражается в пожелтении глазных яблок.

Стадии болезни

Тромбоэмболию магистральных сосудов делят на стадии по степени поражения органов и тканей:

В редких случаях на некротической стадии эмболии быстрое восстановление кровотока оставляет шанс сохранить ногу, но не более чем в 25% случаев.

Проведение диагностики

При осмотре диагностическими признаками тромбоэмболии нижних конечностей является мраморная окраска кожи (при восходящем тромбозе бедренной артерии), расстройство чувствительности и отсутствие пульса, контрактура суставов при течении острой тромбоэмболии более 4 часов. Инструментальные исследования, подтверждающие диагноз:

• допплерография пораженной конечности устанавливает наличие и степень нарушения кровообращения;
• ангиография — рентген сосудов с введением контрастного вещества;
• флебография, позволяющая установить точное нахождение эмбола в вене;
• компьютерная и магнито-резонансная томография с контрастом.

Если недоступны высокотехнологичные современные исследования, применяют осциллографию, радиоизотопное исследование сосудов.

Оказание неотложной помощи

Патологический процесс при тромбоэмболии развивается стремительно, поэтому важно оказать экстренную медицинскую помощь. Это поможет сохранить конечность и предотвратить смертельно опасное осложнение — ТЭЛА.

До приезда скорой помощи больной должен лечь. Исключено любое физическое напряжение. Меры неотложной помощи в стационаре:

• искусственная вентиляция легких (при ТЭЛА);
• введение гепарина, обезболивающих и при необходимости антибиотиков;
• установка внутривенного расширяющего катетера;
• контроль давления;
• введение Эуфиллина при резком снижении АД.

Если эмбол перекрыл подколенную или бедренную артерию, проводят  удаление сгустка, используя прямой доступ.

Лечение венозной тромбоэмболии

Задача лечения удалить или зафиксировать тромб, во избежание его попадания в малый круг кровообращения. Если позволяет время и состояние больного, лечение начинают с медикаментозной терапии. Для нее применяют препараты, растворяющие тромбы и предотвращающие их дальнейшее образование, нестероидные противовоспалительные препараты или наркотики для снятия сильной боли.

Для доставки тромболитика к месту нахождения эмбола в вену вводится катетер, через который поступает препарат. Если причиной тромбообразования стала недостаточность клапанного аппарата вен, проводят терапию антибиотиками широкого спектра действия.

При отсутствии результата от применения медикаментов используют хирургические методы лечения — вводят внутривенный катетер, расширяющий просвет сосуда и восстанавливающий в нем кровоток. Для фиксации тромба используют кава-фильтр — его устанавливают временно или постоянно в зависимости от того, сохраняется угроза тромбоэмболии или нет. Если высока опасность развития гангрены проводится хирургическое удаление тромба.

Так выглядят кава-фильтры

Лечение при беременности и родах

Во время беременности и первые три месяца после родов у женщин сохраняется высокий риск венозной тромбоэмболии (ВТЭ). Одной из частых причин материнской смертности является ТЭЛА, хотя МКБ-10 не выделяет эту патологию у беременных в отдельную нозологическую единицу.

Выбором лечения и профилактики ВТЭ у беременных являются низкомолекулярные гепарины (НМГ). Терапия назначается как профилактика при обнаружении повышенного риска развития патологии еще до ее подтверждения или исключения инструментальными исследованиями.

Нефракционированные гепарины (НФГ) назначаются беременным или уже родившим женщинам с нестабильной гемодинамикой и острой тромбоэмболией легочной артерии. Обе группы препаратов считаются относительно безопасными для плода и не проникают в грудное молоко.

Все женщины, имеющие доказанные степени риска ВТЭ во время беременности, должны проходить регулярный скринниг и получать профилактические дозы антикоагулянтов. Ношение трикотажа также является для них обязательным компонентом лечения.

В чем опасность и каковы последствия

Прогноз при тромбоэмболиях нижних конечностей остается неблагоприятным. Это связано с трудностями тромболиза (растворения тромба) и эндоваскулярного доступа к пораженному сосуду. Возможность восстановить нормальный кровоток и сохранить конечность помогает своевременно оказанная помощь — антиспастическая и тромболитической терапия или хирургическое вмешательство.

Еще одна опасность, которую несут эмболы, образовавшиеся в венах нижних конечностей — это закупорка ими легочной артерии или ее отводных сосудов.

В зависимости от степени обтурации сосудов ТЭЛА чревата инфарктом миокарда или легкого, а в тяжелых случаях — гибелью больного.

Профилактика

К образованию эмболов ведет прогрессирующее варикозное расширение вен с последующим образованием в них тромбов. Профилактика заключается в своевременном и постоянном лечении патологии. Предупредить тяжелые осложнения помогает:

• точное выполнение назначений лечащего врача;
• использование компрессионного трикотажа;
• регулярное обследование — УЗИ сосудов ног и малого таза;
• своевременное лечение болезней, провоцирующих образование тромбов.

Хорошая профилактика тромбофлебита и флеботромбоза — это постоянная умеренная физическая активность, отказ от курения, правильное питание. Следует избегать статической нагрузки на ноги, подъема тяжестей и длительного нахождения в одной позе.